Diarium: ¿Y el futuro de la medicina en Colombia? O a propó...

Diarium: ¿Y el futuro de la medicina en Colombia? O a propó...: El futuro de la medicina –y la salud- esta ligado al futuro de los médicos. Parecería como una perogrullada, pero asociamos más la buena me...

¿Y el futuro de la medicina en Colombia? O a propósito del día del médico

El futuro de la medicina –y la salud- esta ligado al futuro de los médicos. Parecería como una perogrullada, pero asociamos más la buena medicina con los mejores hospitales, más que con un cuerpo médico entrenado, con tecnología y recursos; pero por encima de todo, motivado y formado dentro en principios de competencia, ética y sensibilidad social. La idoneidad  la damos por descontada, pero idoneidad con sobrecarga laboral no necesariamente significa calidad.

Si las escasas proyecciones existentes son correctas, en Colombia deben ejercer la profesión cerca de 82,000 médicos. Este número parece apenas suficiente según los estándares internacionales, ya que significa 1.7 médicos por cada 1,000 habitantes –el promedio de Latinoamérica es 2.0- . Esta proporción es inferior a la observada en los países desarrollados. Según el Banco Mundial, Francia cuenta con 3.4 médicos por 1,000 habitantes, Alemania 3.8, Italia 4.1, España 4.9. Se dirá que esos son países diferentes, pero Uruguay tiene más de 3.7. Si Colombia tiene más del 96% de su población asegurada, el número de médicos total que disponemos para ese nivel de cobertura es muy reducido y ello necesariamente debe estar afectando el acceso a los servicios de salud.

Pero, ¿cuántos médicos efectivamente ejercen la medicina en Colombia? No lo sabemos, muchos se han orientado hacia la salud pública, la administración de hospitales, la auditoria o la industria farmacéutica. Existen diversas actividades dentro del sistema de salud que los retiran del ejercicio clínico. Lo cierto es que en el campo colombiano y en las ciudades de menos de 50,000 habitantes, la atención en medicina general depende de los médicos en año rural, porque es casi imposible conseguir que los médicos generales tengan incentivos para salir de las ciudades grandes. El desempleo médico es el más bajo entre las diferentes profesiones de la salud y en el conjunto de todas las  profesiones.

En Colombia coexiste un problema adicional: tenemos muy pocos especialistas. Por más conteos que queramos hacer, estos no superan los 25,000. En los países desarrollados -pertenecientes a la OECD-, tres de cada cuatro médicos graduados son especialistas. Eso significa que deberíamos tener 61,000 especialistas en el país. Es evidente que ese déficit de especialistas también está afectando la capacidad de respuesta del sistema de salud y en últimas, la salud de la población. También es relevante cómo en muchas grandes ciudades y hospitales de diverso tipo, se ha venido dificultando conseguir especialistas. Ejemplos ilustrativos pero no exclusivos son las subespecialidades de la pediatría o la especialidades requeridas para el tratamiento del cáncer.

De hecho, en el país cada año están egresando 4,500 nuevos médicos y solamente hay cupos de residencias -o especialidades médicas para unos 1,300. ¡Hoy la posibilidad para un médico recién egresado de conseguir cupo para especializarse en Colombia es menor que en 1,970! De allí que no nos debe extrañar que cada año verdaderos contingentes de médicos se desplacen fuera del país a México, Argentina, Brasil, España. Muchos no regresan, haciendo de Colombia un exportador neto de capital humano médico. ¿Cuánto representa esa diaspora en costo a la sociedad?

Pero, hasta donde llega mi conocimiento, somos el único país del mundo donde le cobramos matricula a los médicos por especializarse. Transformamos el entrenamiento profesional de los médicos en programas formales de postgrado y hacemos que ellos (muchas veces sus familias o sus esposas o esposos), tengan que financiar un periodo educativo que en todos los países es cubierto por los hospitales donde hacen la residencia. Esta tremenda inequidad hace que el médico entre al mercado laboral después de los 30 años, muchas veces muy endeudado y con una pesada carga familiar. Es obvio que esta inequidad se manifieste en insatisfaccíón con su práctica profesional y en su propia valoración del sistema de salud.

Pero la inequidad en la educación médica no sólo está en la baja probabilidad de acceder a la especialización, también está en la forma que se ingresa. En Colombia, cada universidad define de manera unilateral el proceso de admisión a partir de la autonomía universitaria que les concede la Ley. Esto parecería adecuado, pero es el primer y mayor común denominador de injusticia que todo médico enfrenta en su vida profesional, ya que determina diferenciales muy altos en sus ingresos futuros, por ende en su desarrollo profesional y en el futuro de su familia. Como es autónomo el derecho de las universidades, no hay rendición social de cuentas y nunca el médico aspirante conoce a profundidad el proceso de selección, ni la sociedad tiene la garantía que los mejores fueron quienes tuvieron el acceso a la especialización. Cuando se trata de la vida humana, el derecho a un adecuado tratamiento se debería sobreponer a la autonomía de los formadores, en Colombia la mayor parte privados.

Por esa razón, muchos países han instaurado los exámenes nacionales o estatales para el ingreso a especialidades médicas. Bajo el MIR, en España cada médico aspirante a residencia conoce el puntaje que obtuvo y su probabilidad real de acceder a la especialidad para la cual ha aplicado. También el sistema y los pacientes tienen la certeza que los mejores tienen mayor opción. Las universidades y hospitales también son seleccionados generándose incentivos para la competencia por calidad en la formación de especialistas. En este momento en Colombia todo depende de la capacidad de pagar una matrícula muy onerosa y de un proceso que no es todo lo socialmente claro que debería ser.

Nos corresponde a los médicos gran parte de la responsabilidad para superar esas inequidades. Esto es particularmente sensible si se toma en cuenta que nuestra dirigencia gremial está principalmente conformada por especialistas. Aquí hay una responsabilidad con el país y la profesión que debe abordarse desde la más profunda ética hipocrática: “Instruiré con preceptos, lecciones orales y demás modos de enseñanza a mis hijos, a los de mi maestro y a los discípulos que se me unan,…”.
Es el momento del análisis objetivo y de tomar decisiones que superen los individualismos.   

Los ministerios de Salud y Educación, por primera vez después de muchos años de regulación unilateral,  han abierto la puerta al solicitar a la Academia Nacional de Medicina, la conformación de una Comisión para la Transformación de la Educación Médica que ha sido integrada por colegas del mayor prestigio y reconocimiento y quienes deberán formular las recomendaciones para esos propósitos. Es de esperar que sus recomendaciones aborden con valentía estos asuntos que determinaran el futuro de la medicina en Colombia. Y los médicos debemos estar allí para asegurar que si nuestros hijos quieren seguir nuestros pasos, tengan asegurado un proceso donde su reconocimiento social y profesional esté ligado a sus capacidades y no a la replicación de los vicios de esa vieja Colombia de privilegios, que no debería existir ya nunca más.

Chikunguña: Ninguna pandemia, pero sí mucha desinformación

Ante un despacho noticioso de una agencia internacional que hoy expresa la situación del caribe colombiano como la de una "pandemia con gran impacto", se hace necesario aclarar y exigir el correcto uso de los términos para evitar que se generen situaciones de pánico en el país ante un evento tan importante como el Chikunguña; cuya interpretación requiere, tanto de los médicos como de de los medios de comunicación, una especial responsabilidad,

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define una pandemia como la "expansión de una enfermedad infecciosa a lo largo de una área geográficamente muy extensa, básicamente el mundo". Según la OMS para declarar una pandemia es necesario que: 1. aparezca un nuevo virus o la mutación de uno ya existente, 2. que el virus sea capaz de producir casos graves, con mortalidad significativa, 3. que el virus tenga capacidad de transmitirse de persona a persona con rápido contagio.

La situación emergente de propagación de la fiebre Chikunguña en 44 paises de las Américas no cumple en rigor ninguno de los tres criterios. Su extensión ha sido lenta en el contexto mundial desde el primer caso en África en 1952, la mortalidad como causa directa es muy baja. por debajo de 0.00 y no hay transmisibilidad  de persona a persona, sino por interpuesto mosquito (o vector). En el mundo moderno, cualquier pandemia debe ser declarada por el organismo rector mundial de la salud, la OMS.

De manera que hablar del Chikunguña como una pandemia lo único que busca es generar pánico ante una expresión que la mayor parte de la población no entiende en su definición técnica, pero sí asocia con un hecho de gravedad inusitada.

Epidemia es cualquier situación generada, en la salud de una comunidad, por una enfermedad que se propaga en un área geográfica circunscrita, a un número de individuos mayor al esperado en un término de tiempo determinado. Se podría decir que en Colombia estamos atravesando una epidemia de Chikunguña, en la que la estimación para el país es de 670,000 casos en la fase epidémica; tal como lo alertó el Ministerio de Salud y Protección Social a principios de Septiembre de 2,014. Sin embargo, en la forma que se ha venido presentando la progresión del Chikunguña a lo largo del país, quizá sea mas correcto hablar de brotes epidémicos progresivos, ya que es evidente que el proceso ha sido focalizado, con municipios que han venido siendo sido afectados progresivamente. En este inicio de 2015 se puede decir que varias ciudades y municipios de Bolívar ya ha  superado la fase epidémica, mientras en muchos municipios del interior del país el brote epidémico aún no se ha iniciado.

Pasada la situación de epidemia seguirá una fase endémica que define a cualquier enfermedad que se mantenga a lo largo de mucho tiempo en una área geográfica. Es posible que se presenten en el futuro nuevos picos epidémicos de Chikunguña; tal como sucede actualmente con el Dengue.

Por último, enfatizar los efectos extremadamente nocivos del pánico en salud pública. Los artículos 368 y 369 del Código Penal nos recuerdan las obligaciones que todos los colombianos tenemos en el control de las epidemias y de sus efectos negativos sobre la sociedad.

Agregar ansiedad y desconcierto al dolor humano que representa el padecer Chikunguña  adiciona el el morbo (de quien desinforma),  con una carga adicional e injustificada sobre los colombianos  en este transitorio momento de nuestra historia epidemiológica.

La comunicación del riesgo en tiempos del Chikunguña

Se ha generado alguna controversia por la expresión del Presidente Santos respecto a que “el Chikunguña no mata”; afirmación realizada en el contexto de la reunión realizada hace pocos días con alcaldes, y el taller de periodistas en Girardot; municipio del alto Magdalena donde el brote se encuentra en fase expansiva de la epidemia.

Es necesario afirmar que la declaración del presidente es del todo correcta y representa el mensaje que desde lo que en salud pública se denomina comunicación social del riesgo, se debe transmitir a la comunidad; veamos por qué.

Desde el punto de vista técnico es evidente que la mortalidad del Chikunguña está asociada a la presencia de otras enfermedades y la afectación de grupos particulares de riesgo (ancianos, mujeres embarazadas, recién nacidos, personas con malas condiciones de salud). La evidencia muestra cómo en los 44 países de América donde la enfermedad es emergente, la mortalidad se asocia a la presencia de enfermedades cardíacas, respiratorias y síndromes de muerte en recién nacidos donde la causa principal es aquella que origino el deceso, no el Chikunguña.

El Ministerio de Salud presentó desde hace meses una proyección donde se estimó que en la fase epidémica el país iba a presentar 670,000 casos de enfermedad, una cronicidad del 15% (casos con curso clínico de más de tres meses) y una probable mortalidad del 0.000022%. Al aproximar, efectivamente el cálculo de la mortalidad es cero.

A ello hay que agregar varios ingredientes:

1.     El Chikunguña es una enfermedad muy reciente y poco estudiada. Las estimaciones de morbilidad y mortalidad están basadas en la epidemia de la Isla Reunión donde la virulencia de la enfermedad fue alta.  Obviamente, tanto las condiciones particulares de esa población (genéticas y sociales), como su entorno ambiental son difíciles de trasponer a otras latitudes.

2.     Los determinantes sociales son diferentes en cada sociedad o comunidad y afectan las condiciones de la epidemia y el curso de la enfermedad. De hecho, la proyección de Colombia que fue realizada con los datos de República Dominicana, únicos disponibles en las Américas, ya ha sido ajustada en cuanto a la duración de la fase epidémica. La existencia de barreras naturales y la extensión de nuestro país ha afectado el curso de la epidemia. Ha sido más lento y focalizado que la progresión presentada en las islas del Caribe.

3.    No conocemos a cabalidad las condiciones de virulencia, en el continente, del  serotipo del virus Chikunguña que nos está afectando, el serotipo Asiático, frente al Oeste Africano, y en particular el Este Central Suráfrica, que afectó a Isla reunión y sobre el cual se han hecho las estimaciones de morbilidad, cronicidad y letalidad.

De  manera que a las proyecciones siempre se les debe considerar considerar lo que son: estimaciones. En el caso del Chikunguña la historia de la epidemia todavía está por escribirse y si los reportes de menor virulencia en nuestro continente que ha hecho la Organización Panamericana de la Salud se confirman, podemos esperar un curso epidémico de baja intensidad, lo cual no excluye alguna muerte atribuible a la enfermedad en los certificados de defunción; particularmente casos aislados donde no se logre investigar a cabalidad las causas del deceso, o donde los límites de la evidencia científica no permitan asociar alguna causa básica.      

Esto no invalida el mensaje del presidente. El país tiene que tener claridad sobre la  enfermedad y darle la justa dimensión para evitar situaciones de pánico, que son algunos de los eventos más nocivos en la salud pública. Todos los medios de comunicación deben entender que los sesgos y énfasis mal puestos en las noticias de salud pública pueden llevar a la afectación de la comunidad y que en la salud pública lo importante no es la noticia sino el mensaje. Esto es esencial en su responsabilidad social frente a la comunicación en salud.

Educacion Medica, EPS y desinformacion

Cuando los argumentos escasean la clave esta en desinformar. Algun(a) dirigente gremial afirma sin rubor alguno en su vehemente critica al Capitulo de educacion de especialistas cotenido en la reforma ordinaria a la salud: "tratamos de imaginarnos como podra ser estudiante de una EPS...".
En realidad va a tener que usar su imaginacion o contarnos que esta fumando verde, porque en ninguna parte del texto de la reforma se delega a las EPS la formacion de especialistas. Desinformacion pura, o mejor dicho no tan pura ya que seguramente esconde objetivos politiqueros en un momento tan complicado como el que atravesamos.
Los residentes de Colombia deberian investigar un poco la historia. Se encontrarian que hace mas de 30 años se entrego la formacion los especialistas a las universidades para acallar sus reclamaciones y manejar los efectos de sus reclamaciones sobre mejores condiciones. Ese dia sello su suerte y se dio inicio a un periodo de profunda inequidad en la educacion medica en el pais.
Si inequidad, por donde se mire: inequidad en el acceso porque hoy nadie regula ni puede dar fe del proceso de seleccion de residentes por parte de las universidades, porque solo uno de cada cuatro medicos generales encuentra cupo para especializarse condenando a los perdedores a un limitado desarrollo profesional y a los mas aventureros a marcharse por el mundo a buscar especializacion. Perdidas para un pais que no retiene a sus profesionales mas brillantes. Tambien hay una profunda inequidad laboral porque cada universidad impone los precios de las matriculas con valores promedio por encima de los 25 millones al año. Lo que Un medico y su familia paga en seis años de formacion y cinco años de especialidad tarda en recuperarlo mas  16 años. Ingresan mucho mas tarde que las demas profesiones y por supuesto cuando ingresan, buscan recuperar su inversion en educacion en un proceso donde son pieza fragil frente a los intereses de los demas agentes en particular aquellos cuyas ventas dependen de su decision. Insatisfaccion, sindrome de quema laboral, mercantilismo son la regla de la practica medica hoy. Todo ello se origina de las inequidades existentes en la educacion medica.
Al final no se entiende la inquina con la titulacion por parte de los hospitales. En dias pasados un especialista de mediana edad nos decia durante una visita a un hospital universitario: "uno ve dos veces a la universidad mientras hace especializacion, cuando le hacen la induccion y cinco años despues cuando le entregan el titulo en una pomposa ceremonia". Todos sabemos que con las contadas excepciones donde verdaderamente existe escuela universidad-hospital, esa es la regla en Colombia.
Pero lo peor de la inequidad se da cuando los que han sido sujetos de la discriminacion buscan los mecanismos para discriminar a los que van entrando, cuando es peor ser esclavo de un liberto que serlo del odiado amo. Quienes estan haciendo hoy residencia deben ayudar a cerrar el ciclo nefasto de la inequidad en la educacion medica, conviene a veces releer el segundo parrafo del juramento hipocratico. Veintiseis siglos despues no ha perdido vigencia.