PACTO POR LA SALUD, O SALTO AL VACIO?
Fernando Ruiz Gómez MD DrPH
He buscado infructuosamente el
estudio mencionado en El Tiempo, por el Procurador General de la Nación, como
sustento a su declaración sobre la ineficiencia del Sistema de Salud. Sin
embargo, sus planteamientos son demasiado contundentes como para no ser considerados,
mucho más cuando emanan de una entidad a cargo de la defensa de los intereses
de la sociedad, amparada en la Constitución.
Son necesarios cambios profundos
al sistema? Mi respuesta es contundente: Sí. Es evidente que existe un problema
de legitimidad del sistema de seguridad social en salud que no se ha logrado
resolver, y que a pesar de los ingentes esfuerzos que ha realizado el gobierno, afectan de manera profunda su percepción y valoración por el ciudadano.
Estoy de acuerdo con el mecanismo propuesto y la plataforma que propone para
desarrollarlo: un Pacto por la Salud, sustentado en la implementación de la Ley
Estatutaria. Pero considero que la dificultad para este pacto no sea otro saludo a la bandera o algo con peores
resultados, reside en la cuidadosa definición de la mejor metodología para su
implementación.
Se propone que el Congreso aborde la
reglamentación de la Ley Estatutaria de la Salud. Ya el propio procurador, como
de ministro del interior, tuvo la oportunidad de sopesar las dificultades de
lograr la aprobación de la fallida reforma ordinaria de la salud. Y de observar
cómo después de una legislatura completa, y de más de 50 foros de reforma a la
salud, el proyecto se hundió, demostrando como el sector no estaba preparado
para llevar dicha iniciativa a feliz término.
Sintetizaría la dificultad en
una frase lapidaria: Cada agente del
sistema (incluidos los representantes de los pacientes) denigramos contra el
sistema y denunciamos sus deficiencias, hasta tanto nuestros propios intereses puedan ser tocados, en una eventual reforma. Esa tremenda dificultad
deriva de ese arreglo institucional deregulado que permite (una vez ajustadas las variables de entrada como la UPC) que los incentivos de mercado predominen, y que tanto por los agentes privados como por los públicos se comporten en las negociaciones se comporten como agentes autónomos.
El problema fundamental del sistema
de seguridad social colombiano reside en que desde que el gobierno entrega la UPC
hasta que llega el servicio al paciente, los recursos pueden tener tantos intermediarios
como cada interés privado se permita, en un espacio donde el gobierno no ha desarrollado los mecanismos controlar los arreglos institucionales hacia la extracción de rentas (El último y más novedoso diseño se llama
Prestasalud).
La regla de conducta de la mayoría esos agentes no es generar
valor, sino simplemente extraer renta. Por esa razón, cuando la
Superintendencia de Salud ha logrado llegar, sólo encuentra moribundos o cadáveres institucionales.
Al final de la cadena, el paciente es profundamente constreñido en su acceso y
disfrute de los servicios.
De allí que en el mercado predominen
los mecanismos de generación de renta, sobre los que propician la calidad de la
atención y la generación de valor para el usuario del sistema. El pago por
evento, la contratación forzada del 60%, la contratación selectiva, la
inestabilidad y carencia de reglas en la contratación, predominan sobre los mecanismos idóneos como el pago
integral o pago sobre resultados clínicos, las compras centralizadas, las rutas
de atención, la gestión del riesgo y la misma libertad de elección; mecanismos centrados en el paciente, que
deberían modular el sistema. La respuesta regulatoria ha sido siempre
contingente, sin afectar la estructura: giros directos a prestadores, controles
sobre la prescripción, regulación de precios intervenciones de corto plazo que
palían temporalmente las finanzas del sector y el flujo a los agentes.
Para que los cambios realmente
generen valor, la regla básica debe ser el bienestar del paciente, pero el
concepto de bienestar debe estar asociado a una valoración social, no
individual, de la definición de bienestar. Ese consenso, de alguna manera, ya ha
sido concertado en la Ley Estatutaria de la Salud, tanto en sus principios como
en las limitaciones que el congreso impuso al alcance del sistema. La dificultad
está en transformar ese concepto en mecanismos operativos que hagan posible el
goce del derecho. Arreglos institucionales que antepongan los intereses públicos y del paciente sobre los siempre legítimos pero subordinados de los agentes.
Ese conjunto de mecanismos
centrado en el paciente se denomina modelo
de atención.
El modelo de atención debe ser la
regla para transformar el sistema, por encima de intereses autónomos irreconciliables de agentes de mercado. Es mucho más sencillo que nos pongamos de acuerdo
sobre cómo se debe atender a la gente y a partir de ello, consolidar un pacto
que contenga los arreglos y regulaciones requeridos para operar ese modelo. Ni un pacto de
intereses, ni un pacto de buenas intenciones tendrá un buen final.
Cuál debe ser la plataforma? Casi
25 años de Ley 100 nos llevó a un lugar que no se puede desconocer:
Infraestructura hospitalaria privada dominante, bajo gasto de bolsillo, pero
también a la fragmentación de los servicios y al desfinanciamiento. Desconocer
ese punto de llegada seria el peor error posible y un salto a vació de
consecuencias imprevisibles. Por otro lado la Ley Estatutaria contiene
mecanismos por desarrollar: El concepto de sistema, la configuración de redes,
la integralidad como norma, el concepto de efectividad y las exclusiones.
Se debe partir del sano ejercicio
de revisar esas dos plataformas para definir los componentes de esos necesarios
cambios en el sistema.
El Pacto por la Salud requiere una senda, no un salto al vacío.
